Anmeldung

Praxis Jutta Bartusch

Vor Ihrer ersten Behandlung bitte ich Sie, folgendes Anmeldeformular auszufüllen. Mit dem Versand wird Ihnen automatisch eine Kopie der Anmeldung, als auch der Behandlungsvertrag, an die von Ihnen im Formular hinterlegte E-Mail-Adresse, zugestellt.

ANGABEN ZU IHRER PERSON

Anrede

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Größe in Meter (Pflichtfeld)

Gewicht in Kilogramm (Pflichtfeld)

Sind Sie Links- oder Rechtshänder?

LinkshänderRechtshänderBeides

Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)

Postleitzahl + Ort (Pflichtfeld)

Mobil (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Beruf (Pflichtfeld)

Welchen sportlichen Aktivitäten gehen Sie regelmäßig nach?

Name Ihrer Krankenkasse (Pflichtfeld)

Selbstzahler (gesetztlich versichert)Privat versichert (oder Zusatzversicherung)

TERMIN

Sollten Sie bereits einen Termin vereinbart haben, tragen Sie hier bitte Datum und Uhrzeit ein.

Steht noch kein Termin fest, können Sie hier Ihren Terminwunsch hinterlassen.

ANGABEN ZU IHRER GESUNDHEIT

Was ist der Grund Ihrer Konsultation? (Pflichtfeld)

Tragen Sie hier bitte relevante gesundheitliche Beschwerden wie Nebendiagnosen (z. B. Herz- oder Gefäßerkrankungen, Rheuma, Osteoporose oder Diabetes), relevante Operationen, Brüche oder sonstige Anmerkungen zu Ihrer Gesundheit ein:

Tragen Sie hier bitte Medikamente (Cortison, Blutgerinnung, Schmerzmittel, Blutdruck) ein, die sie regelmäßig einnehmen:

SONSTIGES

Feld für offene Wünsche, Anmerkungen oder Fragen

BITTE AKZEPTIEREN SIE FOLGENDE BEDINGUNGEN PER CHECKBOX-AUSWAHL

Ich bin damit einverstanden, dass per E-Mail unverschlüsselt kommuniziert und Rechnungen versandt werden.
Einen Termin muss ich mindestens 24 Stunden vorher absagen, andernfalls kann er privat in Rechnung gestellt werden.
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen.

Vielen Dank! Durch das Versenden des Formulars wird Ihnen automatisch eine Anmeldekopie als auch der Behandlungsvertrag zugesandt. Lesen Sie den Vertrag bitte aufmerksam durch und bringen ihn unterschrieben mit in die Praxis. Der Vertrag regelt die Rahmenbedingungen einer Behandlung, sorgt für Aufklärung und Transparenz und dient als rechtliche Grundlage.